华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科教授  金润铭

  可怕的现实:全球1/5出生缺陷儿来自中国

  全世界每年有500万缺陷儿出生,约85%在发展中国家。我国是出生缺陷的高发国,据统计,每30~40秒就有一个出生缺陷儿降生,每年的出生缺陷婴儿数量约占全世界的20%。

  世界卫生组织估计,全球低收入国家的出生缺陷发生率为6.42%,中等收入国家为5.57%,高收入国家为4.72%。我国出生缺陷发生率与世界中等收入国家的平均水平接近,但由于人口基数大,每年新增出生缺陷病例总数庞大。

  出生缺陷是导致早期流产、死胎、围产儿死亡、婴幼儿死亡和先天残疾的主要原因。出生缺陷约30%在5岁前死亡,40%终身残疾。出生缺陷病种繁多,目前已知的至少有8000-10000种。出生缺陷在发达国家已成为婴儿死亡的第一位原因。

  我国新生儿出生缺陷发生率呈上升趋势,由1996年的87.7人/万人,上升到 2010年的149.9人/万人,增长幅度达到70.9%。原卫生部2012年发布的《中国出生缺陷防治报告》显示,目前我国每年出生缺陷发生率在5%左右,约为80~120万例,全国目前累计有近3000万个家庭曾生育过出生缺陷和先天残疾患儿,约占中国家庭总数的1/10。

  据统计,在我国现有的8000余万残疾人中,有70%是因出生缺陷所致。其中出生时临床明显可见的出生缺陷约有25万例,先天性心脏病(18.53%)、多指(趾)(14.64%)、唇裂伴或不伴腭裂(14.92%)、神经管畸形(9.45%)等位列前茅。其中,除20%-30%患儿经早期诊断和治疗可以获得较好生活质量外,30%~40%患儿在出生后死亡,约40%将成为终生残疾。这意味着每年将有40万家庭被卷入终生痛苦的漩涡中。因此,减少出生缺陷,预防比治病更重要。

  出生缺陷原因复杂   遗传环境因素不可小视

  出生缺陷的发生原因十分复杂,有些还不为人类所认识,但主要是遗传因素、环境因素或二者的共同作用。Wilson综合分析了5次国际出生缺陷讨论会的资料,发现遗传因素引起的出生缺陷占25%,环境因素占10%,遗传因素与环境因素相互作用和原因不明者占65%。

  一、遗传性先天缺陷

  遗传因素引起的出生缺陷包括亲代畸形的血缘传代和配子或胚体细胞的染色体畸变及基因突变。遗传因素可能会引起许多单一的畸形或综合征,并遵循简单的孟德尔遗传定律或多基因遗传规律。

  根据发生原因、部位与遗传方式分为3大类:单基因遗传病、多基因遗传病、染色体畸变遗传病。其中单基因遗传病是由于染色体上的一个基因突变而引起的遗传性疾病。单基因遗传病的致病基因最初都是由于基因突变产生的。

  1、单基因遗传病:许多畸形综合征和所有的组织发育不良都是由于单个变异基因造成的。单基因遗传病如果致病基因在常染色体上,就遵循分离定律;如果致病基因在性染色体上就符合伴性遗传。其分类有①常染色体显性遗传病,如多指(趾)、享廷顿舞蹈病、软骨发育不全、Marfan综合征;②常染色体隐性遗传病,如苯丙酮尿症、白化病,先天聋哑,小头畸形等;③性连锁显性遗传病,如遗传性慢性肝炎、抗维生素D佝偻病等;④性连锁隐性遗传病,如Duchenne型肌营养不良、血友病、色盲、Huter综合征等。

  2、多基因遗传病:多基因遗传病指异常基因不只一个或两个,而是在染色体的不同位置上,许多基因协同外界环境相互作用的结果。如唇裂、腭裂、先天性心脏病等。大部分常见的单发畸形都是几个基因共同作用的结果,其中的任何一个基因都不足以单独引起疾病,而每一个基因都在畸形的形成上起一定作用。其特点表现出家族聚集现象,易受环境因素影响。

  3、染色体病:我国每年出生的新生儿约10万人,在活婴儿中染色体异常者占0.3%。染色体病是由染色体畸变造成的,即由于染色体的数目和结构发生改变而引起的遗传性疾病。分类包括常染色体病与性染色体病。

  二、环境性先天缺陷

  环境因素的致畸作用早在上世纪40年代就已被确认,能引起出生缺陷的环境因素统称为致畸因子(teratogen),外环境中的致畸因子有的可穿过内环境和微环境直接作用于胚体,有的则通过改变内环境和微环境而间接作用于胚体。其中环境致畸因子包括--物理因素:高温、高热、放射线等;化学因素:药物、农药、化肥等;生物因素:病原体感染(如TORCH及新近特别关注的寨卡病毒感染):不良生活习惯如抽烟、酗酒、吸毒等。

  在环境因素与遗传因素相互作用引起的先天畸形中,衡量遗传因素所起作用的指标称遗传度。某种畸形的遗传度越高,说明遗传因素在该畸形发生中的作用越大。例如先天性心脏畸形的遗传度为35%,先天性巨结肠的遗传度为80%,脊柱裂为60%,先天性髋关节脱位为70%,腭裂为76%。

  搞好三个预防    可有效降低发病率

  根据世界卫生组织的规定,做好三个预防措施能有效降低出生缺陷:

  1.一级预防:孕前咨询和检查。防止出生缺陷儿的发生。(健康教育、婚前医学检查、孕前保健、遗传咨询、最佳生育年龄选择、增补叶酸、孕早期保健---合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质、避免接触高温环境)

  2. 二级预防:产前检查。整个孕期有5次以上产检,通过产检可以筛查出高危孕产妇,及时诊断和治疗,减少患儿出生。减少严重出生缺陷儿的出生。(在孕期通过早发现、早诊断和早采取措施, 以减少严重出生缺陷儿的出生。对已确诊的畸形胎儿,动员孕妇及其家属做选择性终止妊娠手术)

  3. 三级预防:新生儿疾病筛查。筛查项目包括苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症、先天性髋关节脱位、先心病及听力等。出生缺陷患儿出生后采取及时、有效的诊断、治疗和康复,以提高患儿的生活质量,防止病残,促进健康。

  产前诊断至关重要

  出生缺陷的产前诊断是一个综合多学科的、复杂的系统工程,从纵向分析,该工程开始于妊娠前,贯穿整个妊娠期,直到新生儿期才能确诊;从横向分析,涉及多个学科专业,包括产科、胎儿超声、遗传、儿科、儿外及病理等专业。其中宫内诊断是最常见的产前诊断方式,包B超检查、绒毛膜检查胎儿镜检查、羊膜囊穿刺、经皮脐血管穿刺术、孕母外周血胎儿细胞检查。运用上述手段,可通过观察胎儿形态结构特征,或对胎儿标本物进行生化、染色体、基因分析,早期诊断胎儿先天畸形、先天性代谢病及染色体疾病。

  原卫生部颁发的“产前诊断技术管理办法”及“母婴保健法”明确规定,孕妇有下列情形之一的,经治医师应当建议其产前诊断:

  1.羊水过多或过少;

  2.胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形;

  3.孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷物质;

  4.有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿;

  5.年龄超过35周岁。

  五、出生缺陷的宫内治疗

  近年宫内诊断的研究进展很快,已经能对多种出生缺陷作出准确的宫内诊断,但能进行宫内治疗的畸形还很有限。遗传工程和基因工程的兴起为遗传性出生缺陷的根治展示了美好前景。

  宫内治疗包括非手术治疗与宫内手术。其中非手术治疗开展较早,通过母体或羊膜腔给药,例如:小剂量可的松治疗胎儿肾上腺性征综合征以及甲状腺素治疗胎儿甲状腺机能低下引起的发育紊乱等。但由于由于胎儿宫内外科治疗对母体及胎儿创伤较大,至今仍然处于临床试验阶段,一些手术技巧、经验和社会伦理问题还有待解决。宫内手术目前可分为三种形式:胎儿成像引导下的介入手术治疗、胎儿镜宫内外科手术与开放性胎儿宫内手术。

  总之,预防出生缺陷,提高出生人口素质是关系中华民族兴旺发达的大事,工作是繁重的,也是一项系统工程。作为儿童医疗的从业人员,我们必须认真学习出生缺陷的相关知识,并加强宣教,大家一起努力,迎接一个又一个健康新生命的到来。用我们的双手,托起明天的太阳!

  链接:出生缺陷是指儿童出生时就存在的外表或内部结构的异常或功能异常,包括解剖结构、组织结构、细胞结构与分子结构的各种异常:如形态结构异常(大体和细微)及功能、代谢、行为异常;染色体异常及其基因异常(单基因与多基因);遗传性缺陷及环境因素致畸。最常见的出生缺陷通常只影响身体的某一部分,称为单发性缺陷,有些则累及多个部分,称为综合征。

来源:健康报

2018年11月02日

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